Интраоперационный нейромониторинг в хирургии щитовидной и паращитовидной железы

Наблюдения хирургов-эндокринологов показывают, что при оперативных вмешательствах в области щитовидной и паращитовидной желез повышается риск травм возвратного гортанного нерва (ВГН). Его наружная ветвь иннервирует перстнещитовидную железу, при сокращении которой изменяется высота голоса. Диагностика повреждений усложняется тонкой природой и изменчивостью нервных структур. Интраоперационный нейромониторинг помогает точнее определить расположение возвратного гортанного нерва и все чаще находит применение в эндокринной хирургии.

Проблем с подвижностью голосовых связок после проведения операций на щитовидной и паращитовидных железах — нередкое осложнение. Его частота варьируется от 1 до 23% при первичном оперировании в области зоба, и до 62% при повторном хирургическом вмешательстве. Американский хирург W. S. Halsted отмечал, что миллиметр разницы в диссекции может обеспечить успех операции или напротив, будет иметь катастрофичные последствия для оперируемого. Он же утверждает, что, если хирург способен хорошо выполнить тиреодиэктомию, этот специалист готов к проведению хирургических вмешательств на любых других органах.

Изменения голоса, сужение диапазона, появление хрипоты и другие неприятные изменения у пациентов после операции могут существовать без ларингоскопических симптомов пареза гортани, и в большинстве случаев тяжело поддаются восстановлению.

Причиной паралича гортани после тиреоидэктомии может быть поспешность хирурга, определение взаимного расположения нервных структур, кровеносных сосудов и щитовидной железы. Сложность ситуации усугубляется тем, что топографо-анатомические варианты локализации блуждающего нерва весьма разнообразны. Чтобы точно определить место расположения возвратного гортанного нерва, следует проводить мониторинг с помощью специального оборудования.

Международная группа, созданная для исследования нейронного мониторинга в 2006 году, подтвердила необходимость дополнения стандартной визуальной идентификации нервных структур методикой интароперационного мониторинга. Нейроконтроль позволяет определить точку травмирования или разрыва нервных волокон, а также сохраняет информацию о том, как и когда произошло повреждение. С помощью этих данных можно восстановить ткани или устранить препятствие, которое мешает их нормальному функционированию.

При случайной травме, не связанной с оперативным вмешательством, нейромонитор поможет найти место «обрыва связи» в нервных структурах, и хирург путем анастомоза восстановит травмированный участок. Еще одно важное преимущество нейромониторинга — с его помощью врач способен однозначно распознать переднюю моторную ветвь и заднюю сенсорную ветвь возвратного гортанного нерва, что также важно для избежания осложнений после тиреоидэктомии.

Современные системы мониторинга делятся на аудиосистемы и системы, которые демонстрируют визуальную и звуковую информацию о форме волны. Вторая модель дает больше информации о морфологии, амплитуде, задержке и пороге, что очень важно, особенно при поиске зоны травмирования нервных структур.

Для стимуляции блуждающего нерва в ходе операции используются специальные зонды. Оборудование способно подать предупреждающий сигнал при неминуемом повреждении нервных тканей, что способно уберечь хирурга от ошибки.

Непрерывная стимуляция блуждающего нерва во время операции на щитовидной железе оказывает заметное влияние на баланс вегетативной нервной системы, который можно достоверно оценить с помощью анализа изменения сердечного ритма.

Регистрирующие электроды обычно оснащены иглой или эндотрахеальной трубкой. Электроды с иглами более информативны, однако при их использовании растет риск травм: разрыва голосовых связок, гематом. Сигналы записываются только с одной стороны, что требует репозиции во время операции. Электроды на основе эндотрахеальной трубки обеспечивают данные электромиографии от голосовой связки, при этом хирург не рискует случайно повредить ткани из-за острого наконечника.

Для безопасного и эффективного во многих ведущих мировых клиниках применяется интраоперационный мониторинг с использованием аппарата C2 NerveMonitor. Аппарат создан с учетом рекомендаций практикующих врачей, которые помогли создать оборудование максимально хирург-ориентированное.

Чтобы нейромониторинг был максимально результативным, проводится предоперационная ларингоскопия для оценки функционального состояния голосовых связок. Следующим шагом является первоначальная диссекция и стимуляция блуждающего и гортанного нервов. Эти действия позволяют проверить систему интраоперационного мониторинга перед последующим нейронным картированием нервных структур при тиреоидэктомии. После рассечения щитовидной железы хирург может проверить функцию голосовой щели, повторно стимулируя гортанный и блуждающий нервы. Итоговая ларингоскопия необходима для сравнения разницы между результатами послеоперационной стимуляции и функциями голосовой щели до хирургического вмешательства.