При выполнении операций на щитовидной железе наиболее опасным и распространенным осложнением является повреждение возвратного гортанного нерва (ВГН). Оно приводит к дисфункции и параличу голосовых складок. Интраоперационный нейромониторинг позволяет оперирующему хирургу максимально точно определить место расположения нерва, оценить его функцию и избежать структурных повреждений. Практика показывает, что одной визуализации недостаточно. Поэтому все чаще опытные хирурги прибегают к помощи нейромониторов с целью снижения риска осложнений при выполнении операционных манипуляций.

Возвратный гортанный нерв формирует движение всех внутренних мышц гортани, за исключением крикотиреоидных. С 1900 года хирурги используют его идентификацию, чтобы добиться меньшей болезненности голосовых связок перед рассечением щитовидной железы. Сложность заключается в том, что травма нервного волокна может произойти даже при отсутствии его анатомических нарушений. Причины повреждения различны:

• термическая травма;
• компрессия;
• тракция;
• вакуумное давление.

Часть нерва, расположенная в области связки Берри, отличается повышенной чувствительностью, поэтому зона поиска ВГН перенесена на уровень щитовидной артерии. В ходе операции сильно затрудняют визуализацию и анализ ситуации ретростернальный зоб, тиреотоксикоз, тиреоидит, возникший после радиотерапии, очищение центрального лимфатического узла. Прикасаясь к пучку нервных волокон зондом NerveMonitor С2 во время тиреоидэктомии, врач может вызвать стимуляцию нерва и влиять на движения голосовых связок. Детектирующие электроды, расположенные на эндотрахеальной трубке, обнаруживают мышечную активность и преобразовывают ее в акустические и электромиографические сигналы.

Аудиовизуальный контроль позволяет оценить потерю функции нерва даже при отсутствии визуально заметных повреждений. Использование нейромонитора дает хирургу возможность взвесить риски двустороннего паралича нервов при принятии решения о дальнейшем продолжении операции по другой схеме. Оперирующий специалист получает количественные данные по блуждающему и гортанному нерву, а также сравнивает нервные импульсы до и после диссекции щитовидной железы.

Применение аппарата NerveMonitor С2 от inomed позволяет избежать паралича возвратного гортанного нерва. В случае нарушения двигательной иннервации прибор позволит определить причину возникновения осложнений, правильно выстроить дальнейшую реабилитационную терапию.

Согласно последним опубликованным исследованиям интраоперационный нейромониторинг значительно снижает частоту послеоперационного преходящего и постоянного паралича возвратного гортанного нерва. Мартин Баржински (Marcin Barczyński), польский специалист по эндокринной хирургии, провел исследование методики и продемонстрировал, что благодаря нейромониторингу преходящий парез возвратного гортанного нерва уменьшается на 2,9% у пациентов из группы высокого уровня риска и на 0,9% у пациентов из группы низкого уровня риска. Нейромониторинг повышает точность макроскопической идентификации в случаях бифуркации возвратного гортанного нерва, что предотвращает нейропраксию (нарушение нормальной работы при сохранности волокон и оболочек) передней ветви раздвоенного возвратного гортанного нерва.
Доктор Чанг (Chiang FY) выявил на основании данных нейромониторинга, что основной причиной травмы ВГН во время тиреоидэктомии становится тракция нерва, которая становится причиной его незаметного повреждения.

Успех нейромониторинга во многом зависит от работы анестезиолога, поскольку анестетики влияют на состояние голосовых связок. При размещении эндотрахеальной трубки нужно учитывать изменение ее положения во время перемещения шеи перед операцией. Положение трубки может меняться во время репозиции больного. Допустимо смещение трубки до 21 мм внутрь и до 33 мм наружу при изменении положения больного от нейтрального до полного разгибания шеи.

В протокол анестезии должны входить начальные релаксационные агенты для интубации кратковременного действия. Анестезию следует проводить без мышечной релаксации, чтобы получить хороший отклик от голосовых связок. Не следует смазывать эндотрахеальную трубку аксилокаином для снижения потенциала местного паралитического агента. Амплитуду стимулируемых реакций связок снижают нейромышечные блокаторы, поэтому от их использования также следует отказаться.

1. Повышенный уровень комфорта работы для оперирующего хирурга. Предусмотрена возможность индивидуальной пользовательской настройки аудио и визуальных сигналов. Легкий доступ к меню посредством ножного переключателя в процессе операции. Показатели датчиков, сведения о манипуляциях и данные о пациентах записываются на жесткий диск, что позволяет в любой момент проанализировать информацию.
2. Сведение к минимуму травматических последствий операционного вмешательства. Нейромониторинг позволяет избежать коагуляции, тракции и сдавливания нервных структур.
3. Обеспечение ускоренной реабилитации пациентов после хирургического вмешательства. По окончанию оперирования врач может оценить функциональные возможности оперируемого органа. Это особенно важно при работе с детьми.

Использование C2 NerveMonitor в хирургии щитовидной железы производятся в следующих случаях:

• проведение скрининга с целью первичного поиска возвратного гортанного нерва;
• проведение селективной стимуляции;
• проведение постоянной стимуляции блуждающего нерва;
• непрерывный мониторинг с регистрацией реакций нерва на стимулирующие воздействия.